ITP: 自體免疫性血小板減少紫斑症

ITP : Idiopathic Thrombocytopenic Purpura

免疫破壞造成血小板加速移除 自體免疫性血小板減少紫斑症

每年每百萬人大約有50-100個新的自體免疫性血小板減少紫斑症（LTP），平均分配於小孩與大人。ITP喜好發生於年青女性。生病前的疾病和致病因素包含感染性單核白血球增多症，病毒急性發作，甲狀腺腫大發炎，還有抗磷脂抗體症候群。

病理學 ITP是自体免疫系統失常產生對抗自己血小板的抗体，引起血小板快速破壞。這些抗體結合特殊蛋白質附著在血小板上，在網狀內皮組織被移除，特別是在脾臟內。在血小板表面的免疫血球素通常是IgG (最常見到, IgG1)。有些病人血小板表面只有IgG2, IgG3, or IgG4，可能是自行繁殖oligoclonality。血小板表面的免疫血球素經常對抗血小板糖化蛋白類(GP) IIb-IIIa，它是控制纖維素原的結合與血小板的聚集的綜合受体。偶爾，這免疫血球素經會對抗GPIb綜合受体。Thrombopoietin在ITP病人身上的濃度是正常的，表示正常或增加的megakaryocyte mass（有別於無症狀性貧血病人的高濃度Thrombopoietin）.
ITP病人骨髓會配合增加血小板製造。許多案例，骨髓的反應不儘理想，也許是抗血小板的抗體也會與megakaryocyte表面的抗原反應。ITP病人的血小板通常委會比較大且有作用，這可以說明為什麼大部份ITP病人都沒有明顯需要就醫的出血。

臨床症狀 剛開始都是沒感是的。除了大部份在四肢末端的瘀斑，過去和現在自身体檢查都是沒症狀的。臨床上的出血通常是溫和的，包括紫斑、鼻出血,齒齦出血和月經過多。口腔內的血泡表示嚴重的血小板低下。視網膜很少出血。
脾臟通常沒腫大。如果有明顯脾臟腫大可能是因為紅斑性狼瘡，淋巴瘤，感染性中性血球增多症，或是慢性肝病引起脾臟腫大。

實驗室評估
周邊血液抹片檢查通常是正常的； 存在的少量血小板都是大並且顆粒化完整的。
低血紅素貧血(hypochromia) 的存說明慢性失血造成鐵缺乏；小顆粒紅血球 (spherocytes)的存在提升了相關自身免疫的紅血球溶解(Evans綜合症)的可能性 ; 以及紅血球碎片(schistocytes)說明是分散性血管內凝血(DIC)，血栓形成的血小板減少紫斑症 (TTP) ,或者溶血性尿毒症綜合症(HUS) . 骨髓顯示豐富的血小板母細胞(megakaryocytes)； 紅色球與髓細胞的前身保持正常。 紅斑性狼瘡(SLE)的試驗結果是陰性的。与血小板結合的IgG(PA-IgG) 水準被提升； 但是， 因為血小板通常在他們的€顆粒包含IgG， IgG(PA-IgG) 無法辨別抗血小板抗體與沈積在血小板表面的免疫混合物，和從血小板顆粒釋放於它的表面的抗體。
因此，測量PA- IgG在ITP的診斷過程中沒有用，除非能夠測量出血小板特別抗原抗體的特別的研究實驗室進行試驗。 15

鑑別診斷。

ITP的鑑別診斷包括假性低血小板數，起因於因ethylenediamenetetraacetic酸(EDTA) 和怕冷的凝結素在試管內引起血小板成叢集的作用(需重新計算的那些血小板數，用檸檬酸鹽或肝素抗凝結的血樣品) ;

懷孕的血小板低下症通常是一個溫和的問題，不會有出出血危險。骨髓造血障礙綜合症通常會併隨貧血和白血球低下症;並且是淋巴增殖症的原因。

療程和預後

ITP是有大約1%到5%的死亡率的相對良牲的疾病； 在成年人的病例裡的大多數死於顱內出血。 急性的ITP通常侷限在小孩和青年人上，並且經常是先發生病毒的病。 永久的自然的免疫，在不到3個月風發生。 慢性ITP，通常是成年人的種類，指超過3個月的疾病。 雖然自然的免疫和復發一定在慢性ITP裡發生，長期的自然免疫是罕見的。 另一方面，長期的預測， 慢性ITP，即使是頑固型的，也是良性的，只要這些病患被正確地管理。 16

治療原則

治療ITP 取決於病患的年齡； 疾病的嚴重性； 是否只有瘀斑，還是伴有中度還是嚴重的黏膜出血或者中樞神經系統出血； 並且是否為懷孕病患。

美國血液學會已經為ITP的管理，發佈有事實根据的作業指導；可以總結如下︰

* 血小板數超過50，000 / 的病患，通常不需要治療。
* 血小板數在20,000 至30,000 /以下的病患需要治療。
* 血小板在50,000 / 以下，伴有顯著黏膜出血的病患或者伴有出血危險因素 ( 例如,高血壓，消化性潰瘍或者是很活躍的生活方式) .也需要治療 。
* 血小板數在20,000以下如果沒有症狀或者只有溫和的紫斑，不必住院。
* 輕微或中度病患( 即血小板數>50，000 / ) 不要需要積極療法。他們可以追縱、注意並向醫師報告是否有黏膜出血或者新的瘀斑凝塊。必須絕對避免使用阿斯匹林Aspirin 其他nonsteroidal抗炎藥(非類固醇性消炎鎮痛藥)。

* 在ITP的治療上，根除幽門氏桿菌是具有爭議的。 對於輕微血小板低下症 (30,000 to 70,000/μl), 有幽門氏桿菌 (引發胃潰瘍) 的年輕的病患，根除幽門氏桿菌，只能短期(二年)稍微改善低血小板症。對於慢性嚴重的ITP的病患則沒有用。

* 對有中度黏膜出血的病患來說，開始治療是用prednisone，劑量在60到100mg/天。 類固醇會干擾巨噬細胞攻擊血小板並且降低脾臟和骨髓內淋巴球製造對抗血小板的抗體數量。 一項研究顯示那一個高劑量的dexamethasone(40毫克每日)的4天的療程 取得很高的免疫率(85%) 在新近診斷的ITP 病患裡； 在對治療作出回應的那些病患中，50%有持久的反應。 針對dexamethasone單一療程長期的高反應比率需要再確認和更長時間的追縱研究

* 除非出血是嚴重的，否則病患不必住院。 為了不增加顱內壓， 繁重的體育鍛鍊，特別是閉嘴捏鼻再用力從耳朵逼出氣，應該被避免。

* 避免阿斯匹林和其他非類固醇性消炎鎮痛藥，應該被強調。 如果一定要用，就要輸入紅血球； 不過，在這樣的情況裡，血小板的注射很少是必要的。

* 血小板數的上升通常在治療幾日子後或2到3 周後開始。當血小板數升到正常水準，這prednisone 劑量可以被漸減，達3-4 周時期。 雖然曾有報導，單一prednisone療程完成，有過長期完全免疫，然而長期完全的免疫，只發生在低於10%的病患。

* 脾臟摘除

脾臟摘除，通常透過腹腔鏡執行。如果用prednisone治療4-6迵後血小板還在30，000 /以下或者在類固醇的漸減之後再次下降。脾臟摘除，可以使大約65%的病患產生長期的減輕。 在手術前幾天，最好靜脈泣射免疫球蛋白(IVIg)使血小板達到至少30，000到50，000 /。 通常，一全套IVIg治療(1 克/ 公斤/天注2天或者0.4 克/ 公斤/天注5天) 準備脾臟摘除時，血小板如果達50,000以上，通常沒被要求注射IVIg。 IVIg可以使多數病患暫時增加血小板，但是是一次昂貴的治療。 血小前板數通常手術後第一天開始上升，經常在二週後越過正常的數值。在手術之前1到2 周，應該注射Pneumococca肺炎雙球菌，Haemophilus influenzae 流感病毒， meningococcal 腦膜炎雙球菌的疫苗。 以防日後感染。

以上是王明純翻譯自以下的原文前半部:
Accelerated Platelet Removal Due to Immune Destruction
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)
By Dr. Lawrence Leung of Stanford School of Medicine